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Formulaire d’inscription
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Nom et prénom du participant
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
Numéro de registre national (NISS)
*
Domicile
*
Rue et numéro + Code postal et Ville
Ecole fréquentée par le participant
*
Inscription pour le stage :
*
La carte de tes rêves (du 2 au 5 janvier 2024)
Je bénéficie d'une réduction "inscriptions multiples" (-10%) :
Indiquez la double inscription (l’activité précédente ou la fratrie/copain) qui donne lieu à la réduction.
Je souhaite bénéficier du service de garderie
*
Oui
Non
(1,5€/h àpd 8h et jusqu’à 18h, hors 1/4h avant/après les heures de stage)
Si oui :
le matin
l’après-midi
Remarques éventuelles…
Coordonnées "Parent 1" (Contact prioritaire)
*
Prénom
Nom
Lien avec l'enfant
–
Mère
Père
Autre
Téléphone
*
Mail
*
Coordonnées "Parent 2"
Prénom
Nom
Lien avec l'enfant
–
Mère
Père
Autre
Téléphone
Mail
Autre personne en cas d’urgence
Prénom
Nom
Lien avec l'enfant
Téléphone
Mail
Débiteur de revenus – Informations nécessaires si vous souhaitez recevoir une attestation fiscale pour cette activité :
Prénom
Nom
Domicile
Rue et numéro + Code postal et Ville
Numéro de registre national (NISS)
J'autorise les Ateliers Bouldegum à utiliser les photos et vidéos prises au cours des activités.
*
Oui
Non
Remarques éventuelles…
Comment avez-vous eu connaissance de nos activités ?
Bouche à oreille
Ecole
Flyers
Newsletter
Internet
Réseaux sociaux
Anciens participants
J’accepte de recevoir les informations sur les activités organisées par les Ateliers Bouldegum
*
Oui
Non
Conformément à la directive sur la protection des données (RGPD), nous garantissons que vos données sont utilisées aux seules fins d’information sur nos activités et ne sont cédées de quelque manière que ce soit à qui que ce soit.
Vaccination tétanos
*
Oui
Non
Date dernier rappel :
Allergies ou sensibilités particulières :
*
Si votre enfant doit prendre des médicaments pendant le déroulement de l’activité, merci de nous remettre un certificat médical reprenant le nom du médicament, le dosage et la fréquence de l’administration prescrite.
Autres informations pouvant être utiles à l’animateur.trice pour mieux comprendre votre enfant :
Coordonnées du médecin traitant
Prénom
2ème prénom
Nom
Autorise toute intervention médicale urgente
*
Oui
Non
Etant entendu que vous serez immédiatement prévenu en cas de problème.
Remarques éventuelles…
L’inscription est définitivement prise en compte lors de la réception du paiement sur le compte des Ateliers Bouldegum BE13 0013 1259 8239 . En cas de désistement moins de 10 jours avant le début du stage, 50 % restent acquis à l’asbl. Aucun remboursement ne sera effectué si le stage est commencé (sauf présentation d’un certificat médical). Remboursement intégral en cas d’annulation de notre part.
*
Lu et approuvé
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