BULLETIN D’INSCRIPTION

ateliers d’expression theatrale bouldegum

74 rue du Ménil ; 1420 Braine l’Alleud

Tel.: 0485/85 03 34               E-mail : bouldegum@skynet.be

NOM & PRENOM :        

Date de Naissance :

Adresse:

GSM : mère                                             E-mail mère

GSM : père                                              E-mail père

Personne à prévenir en cas d’urgence (si différent) :

______

Souhaite participer au(x) stage (s) :

Semaine N°.               du._____ .au ______          groupe d’âge :

Semaine N°.               du._____ .au ______          groupe d’âge :

 

Utilisera le service de garderie :          Oui*     Non*

Si oui :                                                Le Matin*                   L’après-midi*

 

Je bénéficie d’une réduction (double inscription famille, copain : -10% sur les frais d’inscription) :

Nom, Prénom sœur/frère/copain :…………………………………………….

Inscrit(e) au stage n° : ……………...……………………………………………

L’inscription est prise en compte lors de la réception du paiement du stage (minimum 50% du prix du stage) sur le Compte N° : BE13 0013 1259 8239 des Ateliers Bouldegum asbl.

N’oubliez pas de mentionner les nom et prénom du stagiaire et le/les stage(s) au(x)quel(s) il s’inscrit.

En cas de désistement moins de 10 jours avant le stage, 50% restent acquis à l’asbl, sauf si un remplaçant est trouvé. Pas de remboursement si le stage est commencé. (sauf si certificat médicale).

Remboursement intégral si stage annulé de notre chef.

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FICHE MEDICALE

Votre enfant est-il atteint de: diabète – asthme – affection cardiaque – épilepsie – rhumatisme

- handicap moteur – affection cutanée – autre: .......................................................................

  

Maladies graves antérieures / opérations subies:.......................................................................

..................................................................................................................................................

 Date du dernier rappel de vaccination contre le tétanos: _ _ / _ _ / _ _ _ _

  Allergies ou sensibilités particulières:

               - à des médicaments: oui – non   Lesquels:................................................................

               - à certaines matières ou aliments:   oui – non  Lesquels:.............................................

 

Si votre enfant doit prendre des médicaments en cours de journée pendant le stage, veuillez  transmettre en début de semaine un certificat médical reprenant le nom du médicament, le dosage et la fréquence d'administration prescrite.

 

Autre information pouvant être utile à l’animateur pour mieux comprendre votre enfant 

 

 

Comment avez-vous pris connaissance de nos activités? 

amis   école     flyers     mailing    internet   facebook  

 

Je donne mon accord pour la prise de photos durant les ateliers et  stages,  et l’utilisation de celles-ci par l’asbl Ateliers Bouldegum                     OUI   /     NON      

 

 Date:................................................................. Signature: 

 

 

Conformément à la nouvelle directive sur la protection des données (RGPD), nous garantissons que vos données sont utilisées aux seules fins d'information sur nos activités et ne sont cédées de quelque manière que ce soit à qui que ce soit.