BULLETIN D’INSCRIPTION : STAGES et FORMATIONS

ateliers d’expression theatrale bouldegum

74 rue du Ménil ; 1420 Braine l’Alleud

Tel.: 0485/85 03 34                     E-mail : bouldegum@skynet.be

 

NOM : …

PRENOM :…………

Date de Naissance : ………………....

Adresse: ………

Tél : Père……………… …………GSM : Père…………………

Tél : Mère…………………………GSM : mère…………………

E-mail Père……………………………………………………………………

E-mail mère……………………………………………………………………

 

Souhaite participer au(x) stage (s) :

Cochez le(s) stage(s) choisi(s) & * biffez la mention inutile

O Automne (6/12ans -14/18 ans)

O Noël (4/6 ans – 7/12ans)

O Nouvel an (5/8 ans – 9/13ans)                    

O Carnaval  (4/6 ans – 7/12ans)      

O Carnaval  (12/17 ans)                   

O Pâques 1  (4/6 ans – 7/12ans)       

O  Pâques 1  (12/17 ans)                    

O  Pâques  2 (4/6 ans – 7/12ans) 

O  Pâques  2 (12/17 ans)

 

L’inscription est prise en compte lors de la réception du paiement du stage sur le Compte des Ateliers Bouldegum asbl, N° BE13 0013 1259 8239

N’oubliez pas de mentionner les nom et prénom du stagiaire et le /les stage(s) au(x)quel(s) il s’inscrit.

En cas de désistement moins de 10 jours avant le stage, 50% restent acquis à l’asbl, sauf si un remplaçant est proposé.

Pas de remboursement si le stage est commencé. (sauf si certificat médicale). Remboursement intégral si stage annulé de notre chef.

DATE                                                                                                SIGNATURE

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 FICHE MEDICALE

  Votre enfant est-il atteint de: diabète – asthme – affection cardiaque – épilepsie – rhumatisme

- handicap moteur – affection cutanée – autre: .......................................................................

  

Maladies graves antérieures / opérations subies:.......................................................................

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 Date du dernier rappel de vaccination contre le tétanos: _ _ / _ _ / _ _ _ _

  Allergies ou sensibilités particulières:

               - à des médicaments:  oui – non   Lesquels:................................................................

               - à certaines matières ou aliments:   oui – non  Lesquels:.............................................

 

Autre information pouvant être utile à l’animateur pour mieux comprendre votre enfant 

 

 Si votre enfant doit prendre des médicaments en cours de journée pendant le stage, merci de bien vouloir transmettre

en début de semaine un certificat médical reprenant le nom du médicament, le dosage et la fréquence d'administration prescrite.

 

Comment avez-vous pris connaissance de nos activités? 

amis   école     flyers     mailing    internet   facebook   (entourez la réponse)

 

Je donne mon accord pour la prise de photos durant les ateliers et  stages,  et l’utilisation de celles-ci par l’asbl Ateliers Bouldegum

                   OUI   /     NON

 

 

Date:................................................................. Signature: