ATELIERS HEBDOMADAIRES

BULLETIN D’INSCRIPTION

 

 

NOM : ………………………………….……………………………..

PRENOM :…………………………………………………………….

Date de Naissance : …………………………………………………...

Adresse: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

Tél : Mère…………………………GSM : mère…………………

Tél : Père……………… …………GSM : Père…………………

Tel du participant : ……………………………………………………..

E-mail Mère……………………………………………………………………

E-mail Père……………………………………………………………………

E-mail du participant : ………………………………………………………….

Ecole fréquentée : ………………………………………………………….

Inscription à l’atelier du ………………………………………………(jour)

De……………h……………...à ……….……h…….……………...(horaire)

 

Extrait du règlement intérieur : L’inscription est prise en compte lors de la réception du 1er paiement sur le Compte des Ateliers Bouldegum asbl. : Compte n BE13 0013 1259 8239. Le second versement est à payer pour le 30 janvier au plus tard.

Si un participant ne souhaite pas poursuivre l'activité, le remboursement des séances restantes peut être effectué, pour autant que le secrétariat en soit informé en temps utile, une somme de 20Є étant retenue pour frais de dossiers.

Au-delà du 30 janvier, plus aucun remboursement ne sera fait et le participant s'engage à être régulièrement présent aux ateliers et à participer au spectacle de fin d'année.

 Nous, parents et participant, avons pris connaissance du Règlement d’Ordre Intérieur et nous engageons à le respecter.

Date :

Signatures [parents + participant] précédées de la mention « Lu et approuvé »

 

 


 

FICHE MEDICALE

 

 

Votre enfant est-il atteint de: diabète – asthme – affection cardiaque – épilepsie – rhumatisme

- handicap moteur – affection cutanée – autre:

 

 

Maladies graves antérieures / opérations subies:

 

Date du dernier rappel de vaccination contre le tétanos: _ _ / _ _ / _ _ _

 

 

Allergies ou sensibilités particulières:

               - à des médicaments:         oui – non

                           Lesquels:

               - à certaines matières ou aliments:          oui – non

                           Lesquels:

 

Autre information pouvant être utile à l’animateur pour mieux comprendre votre enfant :

 

 

Comment avez-vous pris connaissance de nos activités? 

amis   école     flyers     mailing    internet   Facebook  autre  (entourez la réponse)

 

Je donne mon accord pour la prise de photos durant l’atelier et le spectacle de fin d’année et l’utilisation de celles-ci par l’asbl Ateliers Bouldegum uniquement

 OUI   /     NON

 

 

Date:................................................................. Signature:

 

 

 

 

 

Une question ? Contactez-nous : 0485/85 03 34 - bouldegum@skynet.be